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神经病学术中心

45岁护士在梦中昏迷:什么原因?

作者:Pattamon Panyakaew,Jirada Sringean,Roongroj Bhidayasiri 来源:国际医学期刊 发布时间:2015-11-11

梦中昏迷是指一种独特的运动行为,包括类似日常活动的简单自主运动姿势。这是兴奋性失眠的一个有用诊断症状,兴奋性失眠则指伴有慢波睡眠缺失(“失眠”)、自主神经及运动神经过于活跃(“兴奋”)。本文报道一例无神经系统病变病史及家族史的45岁护士,出现伴进行性痴呆、幻觉及共济失调的梦中昏迷病例。脑部磁共振及脑电图、自身免疫性疾病和副肿瘤性疾病血清学检查均无显著异常。本文讨论了运动性病变的现象,揭示了其病理诊断并探讨了临床相关方法。

 

病例报道

 

患者45岁,麻醉科护士,因步态不稳及认知障碍6个月就诊于我院。但其症状始自此前5个月发现患有肝脏良性肿物、自己总担心会发生肝癌的时候。因此患者应用舍曲林及奥氮平治疗其认为的抑郁,但焦虑及失眠逐渐加重。患者的睡眠严重受影响,以至于整夜均是间断入睡。此外,患者丈夫认为患者每夜有数次部分清醒的时候会做出不同的身体姿势,包括蜷曲双腿、调整睡衣、指点并不存在的物体、不发出任何声音的咀嚼,每次发作持续数分钟,每夜数次,上述动作均无暴力性。患者可以部分回忆起这些动作,但自己也无法解释为什么会做这些复杂的动作。既往体健,无明显神经性病变家族史。

 

此前6个月内,患者发现自己逐渐难以专注于麻醉护士的工作。最近几个月来症状迅速进展,以至于患者经常忘记近期的活动、并多次出现用词困难,但长期记忆仍得以保存。患者同时注意到间歇性发作水平性复视,行外科手术后无显著改善。尽管正在应用奥氮平,但其幻视和幻听仍自发出现,表现为看到儿童、听到泰国的传统歌曲。

 

入院时,其症状已经出现了11个月,患者焦躁不安、思维混乱、无判断能力。静息脉率102次/min,但其他生命体征和一般检查无显著异常。简易精神状态检查为24/30(回想记忆的3分得分为0)。双腿可见重复动作:双脚不受控制的互相摩擦,双臀部不断的收紧、舒展,但并不同步。尽管患者自己感觉坐立不安,但上述动作并不能缓解其症状。普萘洛尔每日30mg,显著减少了上述动作。上肢伸开时,可见双手出现无意识的抽搐。患者还有双侧轮替运动障碍,且由于显著躯干性共济失调而无法在不扶持的情况下坐及站。

 

实验室常规检查及脑脊液检查正常。血清乳酸、血浆铜蓝蛋白、甲状腺功能检查均处于正常范围。血清检测HIV、自身免疫性疾病及副肿瘤性疾病(包括抗N-甲基-M-天冬氨酸受体(NMDAR)、抗人电压门控钾离子通道(VGKC)、抗塌陷反应调节蛋白5(CV2/CRMP5)、ANNA1、PCA1、ANNA2、Ma2、两性蛋白及抗基底神经节抗体)均阴性。脑部磁共振见双侧额叶少许散在T2高信号,但无其他显著异常,弥散加权及表观扩散系数中也未见异常(图1A)。清醒状态下的脑电图见轻度弥漫性脑功能障碍(图1B)。特异性脑脊液检查,包括14-3-3蛋白、神经元特异性烯醇化酶、tau蛋白及S100b,均未进行。

图1.脑部MRI本质上无显著异常,双侧额叶见少许非特异性T2高信号(A)。清醒状态下的脑电图见轻度弥漫性脑功能障碍,伴固有的后节律优势(B)。

 

讨论

 

本例的主要临床表现为快速进展的痴呆,伴幻觉、共济失调及睡眠障碍。最初警觉不安的症状后来发展为影响了注意力、记忆及认知功能。加之双侧幻听及幻视,其认知表现提示边缘系统受累。静息状态下心动过速提示存在自主神经功能亢进。尽管睡眠紊乱最初被解读为焦虑及抑郁的一部分,但后来明确了患者睡眠的周期性被打乱是与其夜间发生运动活动有关的。将所有的线索联系起来,患者的病情很可能是影响了丘脑边缘系统,因此病因学鉴别诊断包括朊病毒病、边缘叶脑炎、神经表面抗体综合征。后两者可能是自身免疫性病变或副肿瘤性疾病的结果,但很少发生于如本例这样病程极迅速而无缓解或临床反复的情况。不过,据报道副肿瘤性或非副肿瘤性自身免疫性脑炎可表现为朊病毒样综合征。实际工作中,与乳腺癌相关的抗Ma2脑炎患者可表现为认知及行为快速改变,伴运动及睡眠障碍。脑脊液检查及脑部影像学检查正常,则边缘叶脑炎可能性不大。多种抗体检测均阴性,因此鉴别诊断中阮病毒病变的可能性较大。

 

本例中运动障碍的表现具有更多特点。首先是存在半自主的重复性髋关节屈曲-伸展运动,同时脚部也有运动、手部抽搐稍弱,类似静坐不能。本例中的静坐不能可能是奥氮平所致,可表现为激动或神经质,是朊病毒病变的常见特点。特殊之处在于静坐不能可表现为兴奋性失眠(agrypnic excitata,AE)综合征的一部分-连续的运动亢进,兴奋性失眠综合征是指致命性家族性失眠症(fatal familial insomnia,FFI)患者中与慢波睡眠缺失(“兴奋”)、自主神经及运动神经亢进(“失眠”)相关的症状。加之静息心动过速,支持存在自主神经及运动神经亢进。其次是整夜反复出现类似日间活动的自主运动姿势,包括蹬踏、整理睡衣、指点并不存在的物体。这一特点可能是梦中昏迷(oneiric stupor,OS),这是兴奋性失眠中一个独特、却有用的诊断学表现。非暴力性、整夜内不同的时间段内醒来,这些特点可以区分梦中昏迷和快速眼动行为障碍(REM behavioral disorder,RBD)。最近多导睡眠研究提示,梦中昏迷是一种无感应性状态,与梦样心理活动及完全杂乱无章的睡眠中出现部分运动行为有关。除致命性家族性失眠症外,梦中昏迷曾见于多种其他疾病,如Morvan综合征、震颤性谵妄、VV2亚型的散发性Creutzfeldt-Jakob病。存在躯干性共济失调、步态不稳、肌阵挛并无助于鉴别朊病毒疾病的不同形式,上述表现是朊病毒疾病中常见的多种运动障碍,包括Creutzfeldt-Jakob病、Gerstmann-Sträussler-Scheinker综合征、致命性家族性失眠症。患者为专业的麻醉科护士,一定程度上增加了医源性Creutzfeldt-Jakob病的可能,但患者工作单位是一个大型医学院附院,外科器械及生物制品的消毒灭菌很规范。

 

出现自主性运动亢进,加之有梦中昏迷,还是倾向于可能为致命性家族性失眠症。视频多导睡眠图(video polysomnographic,VPSG)检查证实睡眠-清醒节律紊乱、即δ波消失、1相非快速动眼睡眠持续存在,可能有助于证实我们的怀疑。快速动眼睡眠可持续,但1相非快速动眼睡眠期间无法稳定表现为短期反复出现。不幸的是,该患者未进行这项检测,因为当地没有视频多导睡眠仪。尽管有帮助,但医学文献中报道的所有致命性家族性失眠症并非全部进行了视频多导睡眠检测,因为这只是诊断的一部分,一旦器质性睡眠障碍很明显,则可能没必要进行视频多导睡眠检测了。

 

DNA遗传学检测表明PRNP基因的178号密码子具有GAC-AAC的错义突变,导致D178N置换,而129号密码子(甲硫氨酸)未见突变(图2)。D178N、129M这一结果符合致命性家族性失眠症的诊断。

图2.PRNP基因测序,见178号密码子中具有GAC-AAC错义突变,而129号密码子(甲硫氨酸)未见突变。

 

结论

 

本例提供了很多有趣的知识点。首先,患者的失眠症状最初被过度、或轻易的判定为焦虑及抑郁。经常被忽视的反复出现复视,据称也是致命性家族性失眠症的一个常见早期表现。加之存在表现为心动过速的自主神经功能亢进,因此其临床特点意味着丘脑中调节清醒-睡眠节律及其他自主神经功能方面出现异常,这可能干扰了与本能行为控制及认知功能有关的边缘皮质区。不过,缺乏阳性家族史时(根据突变类型不同,有阳性家族史的比例为12-88%不等),由于临床特点不典型、诊断性检测(脑脊液、脑电图、磁共振多为正常或为非特异性改变)的敏感性差,因此致命性家族性失眠症的诊断还是很困难的。如果临床可疑,存在不常见神经精神病变或认知病变,则应提醒临床医师考虑鉴别朊病毒病变并进行相关遗传学检测。最近已经提出了一种对致命性家族性失眠症诊断特异性至少为80%的诊断方案,包括器质性睡眠障碍、Creutzfeldt-Jakob病样症状或体征、疾病相对特异性相关症状或体征,临床均应在不迟于病程一半时就要怀疑为致命性家族性失眠症。该方案进一步强化了这样一个事实:仔细观察临床病程、如果可能的话进行视频多导睡眠检测及PET检查,且遗传学检测存在PRNP基因的突变,即可做出致命性家族性失眠症的诊断。

 

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